01
医改启程
2003年，中国发生了两件大事，直接拉开了持续长达十五年的医疗体制改革帷幕。
第一件事是SARS。这种肆虐全中国的病毒，让大江南北人人自危，而举国公共卫生体制在很长一段时间内都无法查明病源，也无法限制疾病的传播，最后还是香港大学的研究团队率先成功分离病毒。疾病的控制也多亏“老天保佑”，入夏后气温升高病毒活性下降，最终停止蔓延。
这只“黑天鹅”，给飞速发展的中国摁下了超过三个月的“暂停键”，让在朝在野的中国人蓦然发现：医疗卫生投入的长年欠账，已经成为整个社会发展的致命缺点。于是，加大对医疗的投入，成为举国上下的共识。在新政府的主导下，政府卫生支出从2003年开始骤然提升。
第二件事发生在江苏宿迁，看似无关紧要却影响深远。2003年前后，在“深化市场经济改革”的大旗之下，各行各业都举起市场经济大旗，加深了自由主义的改革，最为敢想敢做的江苏省宿迁市，在市委书记仇和的主导下，从三甲级别的市医院到基层的乡镇卫生院，全部拍卖处置，一个都没留。
地方的步子迈地如此大，中央有人坐不住了。2003年，国家发改委和卫生部牵头的一项前瞻研究悄然起步，准备为下一个十年的中国医疗体制探索前路。
课题小组在2005年中发布了一个中期成果，痛批宿迁的“卖光”政策，并公开宣布：商品化和市场化取向的中国医改“不成功”。这份由主管部委牵头实施的研究报告，毫不留情地批评自身改革的失败，极为罕见，一时之间舆论哗然。医改，从原来的冷门小众研究，一下子成为了热门显学。
舆论的关注使身负“顶层设计”职责的国家发改委倍感压力，本该在2007年“十七大”前交卷的医改方案，竟是越议越复杂，史无前例地委托了包括国内知名院校、智库和国外咨询公司麦肯锡、世卫组织、世界银行等国际组织，一口气出了9个方案，甚至罕见地向社会大众征求意见，以求周全。
如此“百家争鸣”式的谏言采集，让医改领域涌现出数量繁多的专家，他们往往代表不同的利益，提出各式各样的方案和建议，令人眼花缭乱。但上溯到医改的本源，这些浩繁的派别可以大致分成两派：补供方还是补需方。
如前所述，2003年SARS事件之后，中央和地方对医疗的财政投入像开闸的水库，瞬间释放出无数的资源。而一旦增加投入成为共识，钱怎么花就成了大问题：财政资金支付给谁？由谁主导分配？依据什么规则分配？这不是无关痛痒的政治清谈，而是真金白银的利益。
围绕即将到来的天量投入，争论的核心就是新增投入，是该直接进入公立医院，还是通过增加医保投入补贴给老百姓。前者补贴的是供给端（医院），简称补供方，也称为“政府主导派”，后者补贴的是需求端（患者），简称“补需方”，也叫做“市场主导派”。
在这两方的主导下，中国医改从一开始，就陷入了一场宛如明朝嘉靖年间“大礼议”般的朝野争论。
02
朝野礼仪
无论是补供方还是补需方，背后都有雄厚的势力支持，掌握医改关键话语权的中央部委，很早就选边站队，各自摩拳擦掌。
首先是国家发改委：作为医改方案操刀者，发改委希望改革尽快成行，尽快交卷，主张争取更多资源（主要是财政投入和人员编制）倾斜到医改中，既希望增加更多设施设备投入“补供方”，又希望增加医保投入“补需方”，立场摇摆，走中间路线。
其次是卫生部（后改组为国家卫计委）：作为公立医院的代言人，坚定要求“补供方”，力推英国国民健康体制（NHS）的公立医院全额供养做法，力主财政包揽公立医院所有支出，将公立医院完全行政化。这是坚定的“补供方”。
接下来是财政部和人社部：财政部作为改革的买单方，对于“补供方”所导致预算无底洞保持天然的警惕，坚定支持花钱相对可控的“补需方”方案。而人社部作为“补需方”方案的承接者，希望借助此次改革形成“全民医保”，形成对公立医院的绝对话语权，坚定支持“补需方”方案。
最后出场的是物价部门：在中央，物价管理是由国家发改委的一个司局主管；而在地方层面，物价部门是一个独立的部门。卫生支出无非是政府、患者和医保三方买单，而定价权关系到后两者买多少单，所以地位十分重要。
物价部门十分忌讳提高医疗服务定价，这将造成直接的政治压力和民生拷问，所以多数地区的医疗定价多年维持在低水平不做调整。面对医院的压力，则是寄希望于财政投入增加，以便转移压力，甚至顺势降低定价。从本质上，同情“补供方”多一些。
补供方的前提，是高度的行政效率，能够自我约束，确保钱投给公立医院之后，巨大的医疗官僚体系能够持续输出价廉物美的医疗服务。简单来类比，就是政府出钱办的馒头店，既要供应充分，也要物美价廉。这么多年的实践告诉我们，这话听起来容易，做起来很难。
补需方的思路，则来自于“市场失灵”理论，其本质是创造出一个新的内部市场，使竞争重新有效，但前提是导致市场失灵的信息优势方（医生和医院）不再具有优势，否则市场仍将以另外的方式继续失灵。简单来类比，就是尽管给老百姓发了馒头钱，但如果馒头铺店大欺客，穷人还是吃不上物美价廉的馒头。
最后，这场医改“大礼议”的结果也和明朝那场大礼议类似，论者云云，往往脱离具体实践而空谈理论，以己之长较彼之短，却无视自己的弱点。时光荏苒，十七大后新班子到任，高层视医改为提升民生的切入点，不再等待。终于，在2009年两会前，医改方案审定成行。
历史一再证明，在我们这样一个大一统的国家，如果没有顶层人物的拍板，任由庞大的行政系统自发产生结果，那么出台的政策往往是部门互相掣肘后的成果。通读2009年医改方案，我们可以看到，文件里最明确的地方，就是花钱，就是投入，但是投入的路径却不尽明确，约束性的关键细节更是欠奉。
2009年医改方案发布后，在国务院新闻办公室召开的新闻发布会上，时任财政部副部长表示，近期三年预计的8500亿元新增投入，三分之二是“补需方”，三分之一是“补供方”。然而，这显然是财政部良好愿望，具体的投入结构，还需要通过逐年的预算程序来最终确定。
也就是说，在方案制定阶段，“补供方”和“补需方”并没有通过速战速决分出胜负，真正的投入方向，还要一个一个项目地去争夺，双方由此转入拉锯战。
03
混沌起步
第一次关键的争夺战，打响在2009年底。
这场遭遇战的核心，是基层医疗卫生机构的投入路径。不同于之前的文字之争，此时天量的预算已经箭在弦上，只待投入路径确定，就会源源不断注入干涸已久的乡镇卫生院、社区卫生服务机构的账户之中。这是一笔巨大的财富，也是无数人觊觎的对象。
于是一场奇观出现：2009年前后，全国各地久已无人问津的乡镇卫生院，突然开始大规模增加人员，原来空余的编制被各路关系的亲属一一填满。事后看来，还是春江水暖鸭先知，庙堂有庙堂的争论，基层有基层的智慧，无论“补供方”还是“补需方”谁赢，这些人一定会受益。
2009年医改的整体逻辑顺序是这样的：上面市县级的三级和二级医疗机构利益关系错综复杂，牵动面太大，不好改；下面乡村医生人数巨大，编制问题一直没有落实，历史欠账太多，也不好改；中间乡镇街道一级医疗机构，自然成为改革出发之地。
所谓“摸着石头过河”的操作指南，就是从看起来相对简单的改革做起。
“补供方”和“补需方”都知道，这是一场关键的前哨战，谁主导了基层医疗卫生机构的投入模式，就在将来的主战场——市县大型综合公立医院——占有主导权。两派争夺的焦点，就是2009年医改方案中的一句23个字组成的话：“探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式”。
所谓“收支两条线”，其实就是变相意义上的全额财政保障，如果成行，就是完全的“补供方”的方案。
这句23个字组成的话，每一个字背后都是惊心动魄的对决。
中国式红头文件里面的哲学，是一门高深莫测的学问。这其实是中央帝国的一种传统：当一件政策走向争论不休无法定案，就在文字上写的含混不清，留待地方“探索”。但这样的结果往往就是，中央等待地方“先行先试”，地方等待中央“顶层设计”，双方陷入无休无止的循环中去。
此时，“安徽模式”横空出世，打破了双方的平衡，往“补供方”的天平上，压上了一枚重重的筹码。
04
需方反击
2010年前后，“补供方”在地方高歌猛进，但支持“补需方”的强力部门也没闲着，他们制定了一系列的反击方案，在中央层面迅速成行。
首先，全民医保迅速兑现。医保是“补需方”方案的关键承接者，2009年的职工、居民、农民三张医保网还有不少漏洞，大量人群游离在医保保障之外。从2009年开始，投向医保的投入急速增加，成为医改投入增长的主要引擎，带动三类医保实现“应保尽保”，以致相当部分人群出现了重复参保。
其次，放开社会资本办医。引进社会资本的“鲶鱼”，是推进市场化改革屡试不爽的方法。2010年《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》一文中，甚至出现了“优先考虑社会资本”这样的文字。但总体来说，社会资本办医效果并不理想，一方面是公立医院掣肘，另一方面是医疗乱象较多。
而此时，“补需方”的对手也送上大礼：“补供方”主导的安徽模式，没运作多少年，就已经走到了难以为继的地步。
政策初衷希望产出“降药价”和“保工资”，不过降药价有赖于药品采购权高度集中，从原来的乡镇自行采购集中到全省集中招标，基于大家都懂的道理，药品中标价格越来越高，使基层机构仅有的一点价格优势丧失殆尽。而“保工资”则使基层医务工作者重回大锅饭时代，积极性不足导致基层业务量大幅下滑。
另一方面，“补需方”其实也未收到预期的效果。“全民参保”算是最富成效，成为了三年医改成绩单上最亮丽的一笔，医保也借此成长成为医疗市场上一个极为强势的监管部门，各级医保对公立医院实施简单粗暴的预算约束（有些地区的医保资金支付率低至不足60%）。
而真正富有技术含量、可以帮助提高医疗效率的政策，如门诊报销、护理保险、异地报销、单病种付费、按床日付费等，都进展缓慢，尽管这已经是各国医保的通行惯例，也早已写入了党和政府的工作报告之中。至于“社会办医”和“管办分开”，更是基于自我革命的逻辑，被体制的惰性巧妙地束之高阁。
整个“十二五”期间，医改继续沿着之前三年形成的惯性延续下去，县级公立医院改革和城市公立医院改革渐次展开，核心内容仍然是“增加投入”“降低药价”“保障工资”三项，结果仍然是群众缺乏“获得感”（新华社评论），看病继续“难”，也仍然“贵”。
而需方大增的医保、基本公共卫生等投入也效果不彰。作为全世界唯一的“特色”，中国走上了一条供需皆补的道路。按照“补供方”和“补需方”的关注领域，两方面的投入都大幅增长，且始终旗鼓相当，就像两股巨大的水流同时注入水池，一冷一热，最后的结果是效果互相抵消。
“补供方”暗度陈仓，“补需方”隔靴搔痒，蹉跎中，2011-2015五年过去。
05
超级医院
庙堂的决策在左右互博，江湖上却是另一番高歌猛进的气象：一面是大型公立医院搞大跃进抢地盘，另一面是莆田系医院在野蛮生长。
石应康带领华西医院，为全国公立医院树立了一个跃迁样板，在每个公立医院院长心目中，都有一个“华西梦”，其基本逻辑就是：以公立医院充裕的现金流，优先激励医务人员、升级医疗设施，获得病人再获得更多的收入，实现快速滚动发展，最终成为庞然大物。
当年“工业学大庆，农业学大寨”，现在则是“医院学华西”。
于是在石应康即将在华西医院卸任之际，在另一个人口大省河南，一家大型公立医院追随华西走上了狂飙之路，它的起点始于一位名叫阚全程的副院长履新转正，他主导了华西医院的一个完美复制版本。阚全程所在的医院，叫做郑州大学附属第一医院。
郑大一附院的发展史，几乎是华西发展史的复刻，简单来说就是：借助人口大省的病源优势，以引进专家留住本地病人起步，然后提升本地团队医疗技术水平，最后吸引外地病人前来就诊，从大变强，走了一条类似于“贸工技”的临床学科建设之路。
超级医院的崛起秘诀，不外乎有三点：
一是给予医务人员高激励。华西在90年代就对医务工作者实施了内部股份制，而郑大一附院更是开出号称全国最高的医护薪酬，尤其优待护士。对于高端医学人才，更是千金求将，一度传出1000万聘顶级人才的新闻。
二是大手笔投资医疗设施设备。华西的医疗设备水平在90年以后就开始领跑全国，而郑大一附院则在不足6年的时间内，一口气配足了高端影像复合手术室、手术机器人等顶尖设备，并投建新院区将病床数量扩充近50%，使医院硬件水平足以笑傲全国。
三是以充足病源驱动医学研究。由于现代医学极端依赖大量病例的统计研究，有了巨大的诊疗量，就意味着充足的样本，以及更多发现疑难病例的机会，这些都是高质量医学研究的富矿。这进一步吸引着医学人才络绎而来。
郑大一附院只用10年不到，就走完了华西20多年走完的路。从一个在省内还稍逊头筹的二流医院，一跃成为收入过百亿、床位上万张的“全球最大医院”，已经超过昔日的偶像华西医院30%以上。在医疗水平方面，郑大一附院已经跻身全国30强医院，顺利实现了“先做大，再做强”的完美路径。
不过，有江湖就有大哥，有大哥就有比拼。在缔造郑大一附院奇迹的阚全程卸任后不久，北大国际医院、上海国际医学中心、西安国际医学中心等项目纷纷上马，投资动辄数十亿上百亿。做大做强的道路上，新的超级公立医院正在不断刷新人们的想象。
庙堂中的“补供方”和“补需方”激辩之余，蓦然发现，每个地级市都出现了一个“小华西”：医疗资源被进一步中心化，超级公立医院从感冒发烧到戒烟咨询无所不为，周边中小医院门可罗雀，基层医院进一步空心化，患者拥堵到超级医院，进一步加重“看病难、看病贵”。
10年前，收入过10亿就可以称为超大医院了，现在年收入没有个50亿，院长参加全国论坛都很难上主席台。
这是“补供方”和“补需方”所始料未及的。中国的复杂性在于，庙堂上的人有自己的算盘，江湖中的人也有自己的算盘，政府有算盘，医院有算盘，患者有算盘，药厂有算盘，四个人打麻将，都赢钱是不可能的，摁下葫芦浮起瓢，总有一方是最终的买单者。
06
民营困局
2010年前后，“补需方”的在“补供方”的后院点了一把火，推出了一个史无前例地对社会资本友好的文件（《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》）。并在4年以后，又出台一个《促进健康服务业发展》的文件，将鼓励社会资本参与医疗服务，上升到了产业政策高度。
不过，庙堂中寄予重望的良性市场参与主体出现得太晚太少，而所谓“莆田系”民营医院却遍地开花。
1998年，打假专家“王海”对备受诟病的性病游医展开调查，揭示了一个令人震惊的事实：几千家皮肤病“科室承包”的东家，都来自福建深山中的一个小镇：莆田市东庄镇。而且顶端的实际控制人，更是可以追溯到屈指可数的几个家族，而这几个家族集团的创始人，据说还是师出同一个游医。
莆田系操盘者们几乎没有受过什么高等教育，从医学的角度更是门外汉，而他们却极其善于利用市场营销，每一次媒体升级他们都不缺席，从原始的电线杆广告，到电视广告，再到搜索引擎，莆田系都堪称头号玩家。而高企的获客成本，就必然意味着，每位到院患者都必须被狠狠地被推高客单价。
无论医改城头的大旗如何变换，莆田系一如既往奉行闷声发财的生意经，野蛮扩张如野火燎原。一个被广为引用的报道是，在莆田（中国）健康产业总会的成立大会上，大会发言人宣称在全国范围内“莆田籍”医院已占民营医院总数的80%，提供上百万就业机会。
不过每隔几年，总会有一个玩过头的莆系医院惹出祸事，引起全国范围对莆系的打杀，使莆系医院隐藏的更深。继“老军医”和“科室承包”模式渐次被玩残，2016年一名叫作魏则西的年轻大学生的离世，又使“百度推广”模式被曝光，也使莆系资本进入新的“潜行周期”。
最新被曝出来的，是参与基因编辑事件的深圳和美妇儿科医院，它隶属于“莆田系”四大家族之一的林氏家族。
当然，莆系不代表所有的民营医院，民营医院中也不乏武汉亚心、北京和睦家、厦门长庚这样的优秀代表，但他们的发展，始终受制于“管办合一”的体制。
在这种体制下，公立医院以事业编制、科研课题、学术地位和行政资源等多重体制，绑定了最核心的医疗资产——优秀专家资源。使民营医院学科发展找不到灵魂人物，长期处于边缘化状态，无法完成政策设计者所赋予的重望。多数公立医院的医生，即使待遇提升，也不会考虑跳去民营医院。
一方面，真正优秀的供给太少，另一方面，大量劣质的供给横行，这就是民营医疗机构的困局，也是整个中国医疗供给侧的困局。
07
尾声
2009年医改政策颁布以来近十年，“补供方”和“补需方”的大礼议，催生了从中央到地方汗牛充栋的各种政策文件，却挡不住体制内医疗资源进一步集中化，也肃不清体制外莆系医院野蛮生长，基层医院难以为继，超级医院不断出现，民营医疗乱象横生。
超过6万亿政府资金投入过后，“补供方”和“补需方”终于达成了一项共识：医改这事，不是光砸钱就可以做成的。
于是，“补供方”和“补需方”中的两个“补”字已经变得不重要。关键是从需方而言，患者应该去哪里看病；从供方而言，医生应该在哪里执业。前一个问题，引发了一场叫做“分级诊疗”的制度推进；后一个问题，引发了一个叫做“多点执业”的政策落实。
这两个关键词，分别成为了最近几年医改的最高频词汇。
从主张上而言，“分级诊疗”政策延续了“补供方”的主张，主要通过行政手段引导患者有序就医，遏制大小公立医院苦乐不均的趋势；而“多点执业”政策则更贴近市场化的“补需方”，希望通过打通医生人力资源的流动，破除小型医院和民营医院的发展瓶颈。
天堂里的石应康如果看到这一幕，也许会莞尔一笑，他在离世前的最后几年，引入风险资本搞了一个互联网医疗产品，主打的就是多点执业，实现分级诊疗。究竟是老人当时已经对华西模式开始反思纠正，还是重新认定了市场力量的重要性，现在已经无从知道了。
唯一可以确定的是，“补供方”和“补需方”的拉锯战，未来还会延续。对于普通老百姓来讲，谁输谁赢不重要，我们只希望，那些不必要的拉锯和弯路，能够少一点。